Vorschläge der Verbände zu Veränderungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Der Deutsche Psoriasis Bund e.V. und die Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. setzen sich für den Erhalt des Solidarprinzips in der Gesetzlichen Krankenversicherung ein. Nur das Solidarprinzip kann sicherstellen, dass alle Menschen in Deutschland eine angemessene Versorgung im Krankheitsfall erhalten können. Der DPB und die DVMB erwarten eine evidente Gesundheitsversorgung, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Sollten allerdings Leistungen aus dem Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung fallen, weil die Evidenz wegen fehlender Studien nicht nachgewiesen werden kann, müssen diese Studien durch die Versichertengemeinschaft in Auftrag gegeben und finanziert werden. Ob eine solche Situation gegeben ist, entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss.

Der Gesundheitsfond ab 01.01.2009 beeinträchtigt den übergreifenden Solidargedanken. Alle Krankheiten, die keine Aufnahme im Risikostrukturausgleich finden, werden zum direkten Kostenrisiko der jeweiligen Kasse mit der Gefahr, den individuellen Kassenbeitrag erhöhen zu müssen. Alle Leistungen, an denen die Kassen unmittelbar beteiligt sind, leiden darunter. Die strikt formalen Verhaltensweisen und die „Verwaltungsschleifen“, die diese auslösen, sind den Menschen mit Psoriasis oder Morbus Bechterew hinreichend bekannt. Zur Vermeidung der Kostensteigerung, die eine Erhöhung der kleinen Kopfpauschale durch die jeweilige Kasse zur Folge hätte, wären die Krankenkassen gezwungen, massiven Druck auf Kosten der Behandlung nicht gelisteter Krankheiten auszuüben, um nicht im Wettbewerb der Kassen zu unterliegen. Dieses System konterkariert auch das Streben nach einer qualitativ hochwertigen Behandlung.

Solidarität ist nicht Abbild von ausgesuchten „Krankheiten“ und unabhängig von den spezifischen Kosten einer Krankheit. Der DPB und die DVMB erkennen die Gefahr, dass zukünftig entsolidarisierende Pauschalen für die drei Millionen Menschen, die an Schuppenflechte der Haut und der Gelenke erkranken, gefordert werden. Die DVMB sieht dies gleicherweise für die eine Million Menschen, die an Morbus Bechterew erkrankt sind.

Die persönliche Zuwendung des Arztes während einer Behandlung nimmt stetig ab. Der Patient erhält das Gefühl mit seinen Problemen nicht mehr im zeitlich notwendigen Umfang  versorgt und gewürdigt zu werden. Die gewünschte Partnerschaft zwischen Patient und Arzt kann sich so nicht einstellen. Eine Verabredung über die günstigste Therapie wird schwierig. Das derzeitige Vergütungssystem wird der sprechenden Medizin nicht gerecht. Die Selbstverwaltungspartner zeigen bisher kein Interesse daran, den Arzt für die persönliche Zuwendung zu vergüten, sondern es wird für therapeutische Verfahren eher pauschalierte Vergütungen geben. Dieser Weg ist bei einer chronischen, ursächlichen Erkrankung der falsche. Alle psychosomatischen Faktoren werden dadurch nicht ausreichend berücksichtigt.

 

Die verbandlich organisierte gesundheitliche Selbsthilfe  fordert schon lange den ermäßigten Umsatzsteuersatz auf Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Für chronisch kranke Menschen sind diese  genauso lebensnotwendig wie z.B. Lebensmittel. Nicht nachvollziehbar ist in diesem Zusammenhang der ermäßigte Steuersatz für Tiernahrung und Druckwerke.

Deutschland hat deutlich eine Insellage bezüglich dieser Höhe der Umsatzsteuer in Europa. Im Zuge der Harmonisierung der Sozialsysteme, insbesondere auch der Gesundheitsversorgung, ist es dringlich angezeigt, die Umsatzsteuer auf den ermäßigten Satz zu reduzieren. Auf erstattungsfähige Arzneimittel erhebt z.B. Großbritannien keine, andere Nationen in Europa nur eine ermäßigte Umsatzsteuer. Ist die volle Mehrwertsteuer in Deutschland auf Arznei, Heil- und Hilfsmittel sozial gerechtfertig?

Die Verbände plädieren nachhaltig dafür, dass nach dem Heilmittelwerbegesetz Einschränkungen für die Werbung von pharmazeutischen Produkten beim Endverbraucher erhalten bleiben. Mit Sorge werden Aktivitäten interessierter Kreise auf europäischer Ebene registriert, das Werbeverbot für Arzneimittel in Deutschland zu novellieren. Diesem von Anbieterseite kommenden europäischen Druck sollte nicht nachgegeben werden.

Hochglanzprospekte von pharmazeutischen Anbietern verklären häufig mit Informationen zu den Wirkungen und Nebenwirkungen von Wirkstoffen. Fachinformationen für den Endverbraucher sollten verständlich, vollständig sowie umfassend, neutral und sachkundig sein. Diese Informationen werden bei Endkundenwerbung nicht vermittelt. Wir plädieren ausdrücklich dafür, dass gesundheitliche Selbsthilfeverbände auch Zugang zu aktuellen medizinwissenschaftlichen Informationen erhalten. Nur so ist diesen die Möglichkeit gegeben, ihre Mitglieder kompetent zu beraten.

Die besondere Erwähnung von chronisch Kranken im SGB V ist vom Gesetzgeber sinnvoll und mit Bedacht vorgenommen worden. Die Grundsätze einer frühzeitigen Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie einer aktiven Mitwirkung an der Krankenbehandlung zur Besserung des Gesundheitszustandes machen deutlich, wie ernst es der Gesetzgeber mit dem eigenverantwortlichen Verhalten des Kranken meint. Dies wird zusätzlich verstärkt durch die Regelung, dass den besonderen Belangen chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist.

Ausformungen dieser Grundsätze sind u. a. die Vorgabe nach primärer Prävention, die Absenkung der Belastungsgrenze für chronisch Kranke und der Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten.

An Psoriasis erkrankte Menschen leben mit einer großen Anzahl von Beeinträchtigungen, die nicht nur die Haut und die Gelenke betreffen. Die psychische Belastung durch die gesellschaftliche Stigmatisierung bestimmt maßgeblich das Verhalten der an Psoriasis erkrankten Menschen.  Die sachgerechte Information der Gesellschaft über die Krankheit sowie die Unterstützung der Erkrankten in ihrem eigenverantwortlichen und gesundheitsbewussten Verhalten beeinflussen die Lebensqualität, den Verlauf der Krankheit und deren Auswirkungen maßgeblich.

Hier zeigt die Arbeit unseres bundesweit tätigen Selbsthilfeverbands seit über drei Jahrzehnten, wie sinnvoll dieses Wirken für die Mitglieder ist. Eine zwei monatlich erscheinende Zeitung (PSO Magazin) mit u. a. klaren Aussagen zu Behandlungen, Entwicklungen und Erkenntnissen.

Mitgliedern eröffnet sich die Möglichkeit, individuellen Rat des ehrenamtlich tätigen Wissenschaftlichen Beirats des DPBs einzuholen. Dieser Beirat besteht aus 16 namhaften deutschen Dermatologen. 

Dieses verbandliche Angebot wird durch die Arbeit von über vierzig Regionalgruppen ergänzt. Vor Ort werden damit qualifizierte Informationen, Rat und individuelle Unterstützung angeboten. Zusätzlich wird dies von über 120 Kontaktpersonen unterstützt.

Der Verband organisiert zur Qualifizierung seines Ehrenamtes jährlich mehrere überörtliche Kompetenzseminare. Diese stehen auch besonders interessierten Mitgliedern offen.

Morbus-Bechterew-Patienten leben mit einer großen Anzahl von Beeinträchtigungen, welche nicht nur die Wirbelsäule, sondern den gesamten Körper betreffen können. Die psychische Belastung durch die gesellschaftliche Stigmatisierung bestimmt maßgeblich das Verhalten der an Morbus Bechterew erkrankten Menschen. Die sachgerechte Information der Gesellschaft über die Krankheit sowie die Unterstützung der Erkrankten durch die DVMB in ihrem eigenverantwortlichen, gesundheitsbewussten Verhalten beeinflussen die Lebensqualität, den Verlauf der Krankheit und deren Auswirkungen maßgeblich.

Die Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. (DVMB) führt bundesweit pro Woche ca. 900 Stunden Gruppengymnastik im Trockenen und/oder Wasser durch. Jährliche Fortbildungen der Therapeuten sind seit Gründung der DVMB, vor 28 Jahren, selbstverständlich. Vierteljährlich gibt die DVMB das Morbus-Bechterew-Journal heraus, welches auf 56 Seiten Aktuelles und Aufklärendes aus der Wissenschaft und Motivierendes durch Berichte von Patienten veröffentlicht. Die 14 Landesverbände und über 400 örtlichen Gruppen der DVMB haben fast alle einen oder mehrere Ärztliche Berater, welche individuelle Anfragen der Patienten fachlich beantworten. Um die Patienten kompetent im Umgang mit ihrer Krankheit zu machen, finden immer wieder Vorträge dieser Ärztlichen Berater statt. Unsere Gruppensprecher werden jährlich durch unsere Landesverbände geschult. Der Bundesverband hat eine angestellte Justiziarin, welche unsere Mitglieder berät. In über 20 Publikationen, die unsere Mitglieder über den Bundesverband beziehen können, klären wir fachlich und motivierend über Morbus Bechterew und dessen Auswirkungen auf.

Dieses hochwertige Angebot der gesundheitlichen Selbsthilfe erhalten die Mitglieder bei einem jährlichen Mitgliedsbeitrag von derzeit 40,00 Euro beim DPB und 36,00 Euro bei der DVMB. Dieser Mitgliedsbeitrag sollte nach unserer Meinung ebenso bonifiziert werden, wie Kurse und Seminare, deren Kosten die Krankenkassen teilweise übernehmen, wobei die Sinnhaftigkeit mancher dieser Kurse und Seminare durchaus in Frage zu stellen ist.

Aus der Zusammenarbeit mit den Partnern im Gesundheitssystem (Ärzten, Krankenkassen, Standesorganisationen) ist bekannt, dass informierte Mitglieder ein deutlich besseres Verständnis für die Behandlung haben. Nur mit einem gut informierten Patienten kann sich ein partnerschaftliches Verhältnis  zum Arzt  einstellen – das „Ärzte-Hopping“ wird deutlich abnehmen. Der Patient nimmt durch eigenverantwortliches Verhalten selbst Einfluss auf seinen Krankheitsverlauf (siehe auch Punkt 9).

Aus dem Vorgenannten wird deutlich, dass die Mitgliedschaft in der gesundheitlichen Selbsthilfe, wie z.B. im DPB oder der DVMB, klar den Vorgaben des Gesetzgebers entspricht. Selbstverständlich muss jeder Selbsthilfeverband Qualitätsstandards unterworfen sein. Das Angebot an Mitglieder hat vielfältig, zielgerichtet und konstant zu sein. Dafür sind Maßstäbe unter Mitwirkung z. B. des Gemeinsamen Bundesausschusses und/oder des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu entwickeln.

Sofern die – vorstehenden - Erfordernisse erfüllt sind, wäre der Beitrag für eine Mitgliedschaft in einem derartigen Selbsthilfeverband im Rahmen von § 62 SGB V (Anrechnung auf die Belastungsgrenze) und § 65a SGB V (Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten) anrechnungsfähig und einsetzbar. Aus Sicht des DPB’ s und der DVMB wird eine Regelung in § 65a SGB V bevorzugt. Vorgeschlagen wird eine Ergänzung des Absatzes 2 durch Anfügung eines zweiten Satzes, der den Beitrag für die Mitgliedschaft in einem dafür zertifizierten Selbsthilfeverband als Bonus anrechnungsfähig macht.

Dieser Vorschlag gestaltet sich für das Gesundheitssystem kostenneutral, da er den Bedingungen des Absatzes 3 unterliegt. Bei Verwirklichung im Rahmen von § 62 SGB V würde dies konkret zu Leistungsausfällen führen, für die keine Gegenfinanzierung gegeben ist.

Eine gesetzliche Umsetzung sollte schnellstmöglich angestrebt werden. Dies führte zu einer deutlichen Steigerung der Eigenverantwortung des Patienten und einer Minderung der Kosten bei den Behandlungs- und Arzneimittelausgaben.

Gemäß § 40 SGB V genügt die Facharztausbildung nicht mehr als Qualifikation zur Verordnung von Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation seit dem 1.4.2007. In der Rentenversicherung erlaubt die Facharztqualifikation jedoch auch weiterhin die Verordnung von Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation.

Typischerweise ist der „Hausarzt“ der Menschen mit Schuppenflechte der Dermatologe, bei Morbus Bechterew der Rheumatologe. Dieser Facharzt ist fachlich kompetent, zu entscheiden, ob Leistungen zur ambulanten oder stationären medizinischen Rehabilitation notwendig sind. Jeder andere Arzt gilt bezüglich dieser Bewertung als weniger qualifiziert. Es ist ein Paradoxon, dass ein Facharzt einen Patienten wegen der Notwendigkeit einer Rehabilitation an einen Hausarzt mit „Reha-Qualifikation“ überweisen muss. Diese Vorschrift regelt ein gesetzliches „Ärzte-Hopping“ mit allen wirtschaftlichen Konsequenzen für die Solidargemeinschaft, verursacht beim Patienten zusätzliche Wartezeit, Lohnausfall und Wegekosten.

Die Selbsthilfeförderung nach § 20 c SGB V wird besonders bei Projektförderungen dominiert durch unterschiedliche Werbeinteressen der Krankenkassen sowie deren Verbände. Auch Länderregierungen nehmen über die Kontaktstellen Einfluss darauf, die finanziellen Mittel für ihre Beratungsstellen zu lenken, um die gesundheitliche Selbsthilfe zu gestalten. Damit diese individuellen Interessen keinen Gestaltungsraum mehr haben, und die Fördermittel primär den chronisch Kranken zu Gute kommen, plädieren der DPB und die DVMB für eine paritätisch besetzte Clearingstelle. Diese Clearingstelle, an der auch Patientenvertreter zu beteiligen sind, bearbeitet die Bewilligung und Kontrolle der Mittel. Wie bei der Pauschalförderung auch, sollten alle Mittel für die Projektförderung nach § 20 c SGB V von den Krankenkassen in einen Topf fließen.

Der DPB und die DVMB drängen auf Modellvorhaben der gesetzlichen Krankenkassen bei Anträgen auf Aufnahme von Leistungen in den GKV-Katalog, die der Gemeinsame Bundesausschuss wegen schwacher Evidenz nicht anerkennt. Der Forderung aktuell höchster Evidenz durch den G-BA stehen nicht immer die notwendigen wissenschaftlichen Informationen in ausreichender Qualität zur Verfügung.

So wurde z.B. Harnstoff mit einem Harnstoffgehalt von über fünf Prozent zur Basistherapie der Schuppenflechte wegen des Fehlens evidenter Studien aus der Erstattung gestrichen. Dies, obwohl die S3-Leitlinie zur Behandlung einer Psoriasis vulgaris Harnstoff als Basistherapie für notwendig aufführt und Studien mit geringer Evidenzstufe vorlagen. Studien aber, die die notwendigen Daten generieren könnten, bleiben dem Zufall überlassen. Wenn kein wirtschaftliches Interesse gegeben ist, werden Firmen und Institute solche Studien nicht durchführen. Deshalb haben die gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Versorgungsforschung Studien oder Modellvorhaben zu finanzieren. Es ist ein gerechtfertigter Anspruch der Versicherten zu wissen, ob eine Methode, ein Wirkstoff oder ein Verfahren tatsächlich nicht evident ist, um die Anforderungen nach § 12 SGB V zu erfüllen.

Der DPB und die DVMB fordern die Etablierung von Kompetenzprogrammen für Erwachsene mit Schuppenflechte oder Morbus Bechterew zur Schaffung von Partnerschaft zwischen Patient und Arzt. Die unterschiedlichen Studien der Bundesregierung zum Shared-decision-making haben den Nachweis erbracht, dass die gesundheitliche Versorgung und das Gesundheitssystem davon profitieren, wenn Patient und Arzt in der aktuellen Behandlungssituation als Partner aufeinander treffen. Dazu dienen solche Programme (siehe auch Punkt 5).

Die gesetzlichen Krankenkassen sind zwar verpflichtet Schulungsprogramme anzubieten, aber insbesondere der federführende VdAK versagt sich der Finanzierung von Schulungen für Erwachsene mit Psoriasis, solange keine evidenten Studien vorliegen. An solchen Studien gibt es aber kein finanzielles Interesse von Dritten und deshalb werden die gewünschten Studien nicht durchgeführt. Allerdings hat der DPB die Instrumente des von Berufsverband, Fachgesellschaft und Selbsthilfe konsentierten Schulungsmanuals getestet. Die wissenschaftlichen Expertisen zeigen positive Aspekte. Der Ermessensspielraum der gesetzlichen Krankenkassen zu dieser Leistung sollte genommen werden, wenn hinreichende Informationen vorliegen, dass eine Schulung zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung beiträgt. Im Zweifelsfall hat die gesetzliche Krankenversicherung notwenige Modellvorhaben durchzuführen. Versicherte haben einen Anspruch zu erfahren, ob Schulungen positive Ergebnisse hervorbringen.

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) hat unter Einbeziehung der Selbsthilfe mittlerweile 7 Schulungsprogramme für rheumatologische Erkrankungen erarbeitet. Die positiven Auswirkungen der Patientenschulung für Morbus Bechterew werden in zahlreichen Studien nachgewiesen. Anstatt diese Patientenschulung zu unterstützen, um sie für Betroffene zugängig zu machen, wird versucht, vorhandene Studien mit oftmals fragwürdigen Argumenten anzugreifen. Die DVMB fordert die Finanzierung der Patientenschulungsprogramme der DGRh durch die GKV, damit diese flächendeckend angeboten werden können.

Der DPB und die DVMB plädieren für die Einrichtung eines, vom Bundesgesetzgeber beschlossenen, öffentlichen Studienregisters beim IQWiG für alle Studien am Menschen. Auch die Voten der Ethikkommission(en) zu den Studien sind dort zu veröffentlichen.

Der DPB und die DVMB fördern und unterstützen Studien und organisieren Probandenaufrufe für Studien nach Bewertung durch ihre wissenschaftlichen Beiräte. Schaffung von Transparenz und Klarheit über das Studiengeschehen in Deutschland sind ein gesamtgesellschaftliches Anliegen.

Für die Anerkennung von Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zu Wirkstoffen, Verfahren oder Methoden ist es zwingend, dass alle Studien vor deren Beginn beim IQWiG unter Wahrung patentrechtlicher Restriktionen gemeldet und veröffentlicht wurden.